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Antes de utilizar melatonina para conciliar el sueño hay que consultar con un médicoDuermes poco, te cuesta conciliar el sueño, te despiertas varias veces por la noche sin motivo alguno, por las mañanas te sientes somnoliento y con falta de concentración…Si esto pasa durante un mes, o más, es probable que la causa coincida con el remedio: entra en juego la melatonina. Pero antes de automedicarse hay que consultar con un especialista para descartar que el trastorno de sueño se deba a alguna patología subyacente.

Es de sobra conocido que la melatonina es una hormona que ayuda a regular el sueño. Su actividad se sincroniza con la salida del sol (la inhibe) y con el ocaso (la activa). Digamos que la que duerme durante el día es la melatonina, que se despierta de noche para actuar durante unas 12 horas hasta la salida del sol. Dicho de otra forma, es la hormona que nuestro cerebro produce como reacción a la oscuridad y que ayuda a sincronizar los ritmos circadianos, nuestro reloj biológico, que se rige por periodos de 24 horas.

Se sabe que la llamada hormona de la oscuridad se produce en dos lugares distintos del organismo, la glándula pineal situada en el cerebro (melatonina pineal, la relacionada con el sueño), y la que se sintetiza en la mayoría de órganos y tejidos del organismo (melatonina extrapineal), que tendría efectos antioxidantes y antiinflamatorios sobre las células. 

Nos avisa de que es hora de acostarse

La actividad de la melatonina pineal es la más conocida por su efecto regulador del sueño/vigilia y de reparación del reloj biológico. Eso no significa que esta hormona derivada del triptófano induzca el sueño con la fuerza de un fármaco hipnótico, sino que regula señales de alerta junto a los ritmos circadianos para avisar de que es hora del reposo.  

“Nuestra glándula pineal empieza a producir esta hormona al atardecer, cuando la luz natural del sol pasa de blanca a cálida-anaranjada y más tarde dará lugar a los síntomas que nos indican que empezamos a tener necesidad de dormir”, explica Darío Acuña, catedrático de Fisiología de la Universidad de Granada y director del Instituto Internacional de Melatonina.

Por ello es importante evitar la exposición a luz blanca por la tarde/noche, incluyendo la de la televisión, ya que retrasa la producción de melatonina y causa trastornos de sueño. “En casa debemos eliminar cualquier luz blanca y sustituirla por luces cálidas, por debajo de 2700 K, que no interfieren negativamente con la melatonina. Y si nos levantamos por la noche se debe encender una luz  anaranjada o roja para no inhibir la producción de melatonina”, advierte el experto.

Indicación médica restringida

La producción de melatonina endógena o fisiológica puede verse alterada por otros factores, además de la luz, como exponerse a energía electromagnética después de anochecer, algunos tratamientos médicos y el proceso natural de envejecimiento, cuyo inicio se calcula en torno a los 55 años. Para esos casos está ampliamente aceptado administrar un sustitutivo de melatonina exógena, generalmente  sintética, cuyo uso ha sido eficaz durante años para evitar los trastornos de sueño derivados de la ruptura de los ciclos circadianos. Un ejemplo son los que causan el jetlag de los viajes interoceánicos o los turnos de día/noche de algunos puestos laborales.

Actualmente en Europa se pueden comprar sin receta suplementos dietarios de melatonina con dosis de hasta 2 gramos mientras que las dosis superiores se consideran medicamento y deben ser prescritas por un médico.

La Agencia Europea del Medicamento (EMA) autorizó la melatonina con receta para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en mayores de 55 años, tras resultados favorables de dos ensayos clínicos. Es un insomnio psicofisiológico que dificulta iniciar o mantener el sueño, o que hace que el sueño no sea reparador y cause malestar diurno. Esto tiene que suceder al menos durante un mes y no deberse a ninguna causa médica o psiquiátrica.

Esa es la única indicación existente hoy día para tratamiento médico con melatonina, aunque algunos investigadores como los del IIM granadino esperan que se vayan culminando ensayos clínicos que demuestren eficacia y seguridad en otras aplicaciones.

Darío Acuña subraya que para garantizar la efectividad del tratamiento siempre “conviene estudiar el cronotipo de la persona y hacerle la curva de melatonina endógena para ajustar la dosis y establecer la hora adecuada en que debe administrarse”. En principio descarta la recomendación general de tomar melatonina media hora antes de acostarse sin conocer las características del paciente, “de la misma manera que no recetaríamos insulina a un diabético sin saber qué clase de diabetes padece”. 

Por ello no recomienda dosis aproximadas de melatonina sin saber si el ritmo de la hormona está sincronizado o no con el cronotipo del paciente. “Algunos dicen que duermen peor que antes desde que toman la melatonina, y es que para resincronizar el reloj quizá tengan que tomarla a las 4 de la tarde o a las 5 de la madrugada, no antes de irse a dormir”.

Melatonina reguladora de la maquinaria del reloj biológico

Cada vez hay más evidencias científicas sobre el papel de la melatonina en el engranaje de nuestro reloj biológico, que no solo regula el sueño sino también el sistema endocrino y otras funciones humanas, animales y vegetales. El gran salto lo dieron los premios Nobel de Medicina de 2017, los fisiólogos Hall, Rosbash y Young, que describieron los secretos de esa maquinaria interna y constataron que el desajuste crónico del reloj biológico con nuestras rutinas de vida aumentaría los factores de riesgo para algunas enfermedades. 

Estos investigadores habían visto hace años que la luz solar promueve la sincronización del reloj biológico y que la exposición a esa luz en horas habitualmente nocturnas para nuestro organismo -por ejemplo cuando cambiamos de hemisferio en los viajes, o cuando nos exponemos en las habituales horas de sueño a determinadas luces artificiales- trastoca el funcionamiento de los ritmos circadianos.

Uno de los descubrimientos más importantes fue saber que todas nuestras células -a excepción de los espermatozoides y de las células tumorales-  tienen sus correspondientes relojes biológicos que se sincronizan con el reloj central. Es decir, que en nuestro organismo tenemos unos 30 billones de células e igual  número de relojes periféricos, que se sincronizan con el reloj central  en ciclos circadianos. “Es un sistema de sincronización endógena muy complejo, de ahí la seguridad con que se tiene que producir la melatonina nocturna para que nuestro organismo funcione de forma coordinada”, indica el profesor Acuña.

Estos hallazgos abren nuevas vías de investigación en el campo de la biología circadiana y del papel que puede jugar la melatonina en el reajuste de los relojes, pues subraya este investigador que la melatonina es la hormona que sincroniza todos los ritmos circadianos con el reloj biológico central.

 Qué ocurre cuando se estropea el reloj

Lo primero a tener en cuenta es el cronotipo de cada persona, que condicionaría nuestros hábitos naturales de sueño. La mayoría de la gente tiene un cronotipo intermedio y se acuesta entre 10 y 12 de la noche, pero también existen el cronotipo matutino (los llamados “alondras”) que se van a la cama entre 8 y 10 de la tarde-noche, y el cronotipo vespertino (“búhos”) que se acuestan entre 12 de la noche y 2 de la madrugada. También hay casos extremos de matutinos y de vespertinos que inclinan más aún esas horas de pernoctación,  bien por cuestiones laborales o por determinados hábitos personales. 

“Cuando hay una alteración, como exponerse a luz por la noche, las señales que envía el cerebro no llegan bien al reloj biológico y la producción de melatonina decae, por lo que no hay sincronización. Si los ritmos ya no coordinan podemos decir que el reloj biológico está estropeado, que hay una cronodisrupción, pero que haya ciertos trastornos o patologías dependerá de si el desajuste se produce en el reloj central o en relojes periféricos. Son enfermedades que, en buena parte, pueden resolverse si se arregla el reloj”, matiza Acuña.

Por qué se produce la cronodisrupción

La contaminación lumínica y la electromagnética interfieren especialmente con la sincronización del reloj central y los periféricos. “La luz hace que en lugar de dormir 8 horas durmamos 6 y tengamos una deuda de sueño de 2 horas. Eso provoca trastornos en todo el organismo porque altera los relojes periféricos”, explica Acuña, alertando de que los campos electromagnéticos producen el mismo perjuicio. Por ello es importante alejar de los dormitorios aparatos de TV, ordenadores, wifi , despertadores electrónicos, tabletas, etc…

Un tercer factor que influye en la alteración de los relojes biológicos son los tratamientos médicos que inhiben o entorpecen la producción de melatonina, y que por otra parte justifican que esta se prescriba como medicamento para prevenir la alteración circadiana. El listado es bastante largo, desde fármacos antihipertensivos, hipnóticos, ansiolíticos y antidepresivos a corticoides y aspirina, entre otros.

Otro factor que hay que contemplar -este extensivo a toda la población- es el propio proceso de envejecimiento. A partir de los 55 años la señal nocturna de esta hormona es menor y empiezan a producirse desincronizaciones.

¿Se puede adelantar o atrasar un reloj biológico?

Darío Acuña insiste en que para reajustar el reloj biológico hay que conocer el cronotipo del paciente, es decir, la predisposición de cada uno para su horario ideal de sueño. Si la persona tiene un cronotipo vespertino, se acuesta tarde y se levanta tarde, su pico nocturno de melatonina será entre las 4 y las 6 de la tarde. “Si medimos su ritmo de melatonina y el pico está entre las 8 y las 10 de la mañana se trata de un retraso de fase que hará que tenga sueño por la mañana. Habría que administrar melatonina para provocar un adelanto de fase y llevar ese pico nocturno a su hora normal, evitando así los trastornos que se hubieran producido”, dice el experto, matizando que si lo que existe es un adelanto de fase, habrá que inducir el retraso del reloj.

Todas estas alteraciones pueden darse en los distintos cronotipos, pero la hora a la que hay que administrar la melatonina para corregir los desfases debe recomendarla un médico. “Para  diagnosticar un retraso o adelanto de fase hay que conocer, además del cronotipo y la historia clínica del paciente, el ritmo circadiano de melatonina, que medimos normalmente en saliva. Solo así podremos precisar el tipo de alteración de fase y evaluar la dosis correcta de melatonina”, aclara para concluir que si se administra de forma adecuada se podrá regular el reloj biológico que está estropeado y ponerlo en marcha de nuevo.

La medición de melatonina en saliva la lleva a cabo el propio paciente, que debe tomar varias muestras de día y de noche. Durante la noche se le recomienda que no encienda la luz para ver el tubo donde deposita las muestras, ya que bloquearía la producción de melatonina.

Casuística de mal dormir que podría solucionarse con melatonina

Preguntamos al director del IIM de la Universidad de Granada por algunos casos en que el sueño deja de ser reparador y puede convertirse en pesadilla.

• Varón de 38 años, muy ansioso, que ha dejado de dormir por las preocupaciones familiares y la inseguridad laboral. Madruga y se acuesta tarde. “La melatonina es un medicamento, pero no es una pastilla milagrosa, igual que cualquier otro fármaco. Si nos acostamos con preocupaciones de índole diversa, es muy difícil que la melatonina restablezca un sueño adecuado. Pero como siempre, primero tenemos que identificar el cronotipo de la persona y hacer la curva de melatonina, y después diagnosticar y tratar con la melatonina a la hora y dosis adecuadas”.

• Mujer de 50 años que lleva dos años despertándose muchas veces y lo achaca a la menopausia. Vive sola y no necesita madrugar. “La menopausia causa una inhibición de la producción endógena de melatonina y una cronodisrupción o alteración del reloj biológico. Como siempre, hay que hacer la historia clínica, la curva de melatonina y el cronotipo, y decidir entonces la pauta adecuada”.

• Varón de 80 años, diabético e hipertenso, que duerme siesta, se acuesta a las 10:30, pero durante la noche se levanta varias veces a orinar y no duerme más de 5 horas. “El sueño tiene una duración normal entre 7 y 9 horas, ya sea a los 20 años o a los 100. Si calculamos un promedio de 8 horas, las primeras 4 horas son fundamentalmente en fase profunda de sueño, llamada N3, mientras que la segunda consiste en una fase más superficial con mayor porcentaje de sueño REM. En esta es  fácil despertarse en mitad de la noche, ir al baño si es necesario, y volver a dormirse. Si esto no ocurre, y nos cuesta dormir de nuevo, o nos despertamos a otras horas, entramos en patología del sueño. Como siempre, habrá que evaluar su historia, cronotipo y curva de melatonina; hay que identificar si las 10:30 es la hora que le corresponde iniciar el sueño según el cronotipo. Si la melatonina se toma a dosis y horas adecuadas podemos modificar el cronotipo y mover la hora de inicio de sueño hacia adelante o  hacia atrás. Pero hacer esto requiere conocer bien la cronobiología del paciente ya que en caso contrario podemos alterar más su sueño todavía”. 

• Mujer de 64 años en buena forma, activa laboralmente y sin grandes problemas, que se acuesta a las 12 y se despierta casi todos los días hacia las 4:00 de la mañana, sin poder conciliar el sueño de nuevo. “Ese trastorno es bastante frecuente y, además de las actuaciones que hay que hacer como en el resto de casos, el tratamiento muchas veces requiere del uso de una melatonina de liberación prolongada que ayude a mantener el sueño más allá de esa hora”, concluye el fisiólogo.

Recomendaciones para aumentar la efectividad del tratamiento con melatonina

Acuña reitera que en todos los casos en que se vaya a tomar melatonina es fundamental informar al médico de qué otros tratamientos se están siguiendo, por si alguno de ellos interfiere con la acción de la hormona. También subraya que junto a la terapia con melatonina es esencial seguir unas pautas de higiene de sueño para poder resincronizar el reloj biológico y normalizar el sueño. 

Entre ellas, a modo de decálogo:

• Tomar la melatonina siempre a la misma hora, y seguir la pauta de sueño.

• En caso de salir de noche, si no se va a conducir, se debe tomar la melatonina a la hora de siempre. Si hay que conducir, no tomarla ese día.

• Ir a dormir cuando sienta sueño.

• Usar luces cálidas (anaranjadas) en las horas de la noche.

• Comer a las mismas horas todos los días.

• Cenar poco y al menos 3-4 horas antes de acostarse.

• Si es necesario levantarse por la noche, nunca encender una luz blanca, amarilla o azul, únicamente luz anaranjada o roja.

• Eliminar cualquier aparato que genere campos electromagnéticos en el dormitorio (TV, radio, ordenadores, tabletas digitales, etc.) y apagar cualquier sistema wifi en la casa por la noche.

• Es altamente recomendable reemplazar cualquier sistema de teléfono inalámbrico por uno de cable. 

• Realizar ejercicio físico por las mañanas al levantarse preferiblemente, y con la máxima intensidad de luz (mejor al aire libre si fuera posible).

Dos funciones de una misma hormona

Al  describir las funciones complejas de la melatonina y su relación con el reloj biológico prácticamente obviamos el papel igual de relevante de la melatonina extrapineal. “Por un lado estamos hablando del papel de la melatonina pineal, que sale a la circulación por la noche y constituye el mensajero de la oscuridad del reloj biológico, regulando todos los ritmos circadianos del organismo, y no solo el del sueño/vigilia”, aclara el investigador, precisando que esta hormona interviene igualmente en el ritmo de actividad/reposo, en el ritmo de neurotransmisores cerebrales y, por tanto, en el de la función cognitiva, ritmos de hormonas, ritmos metabólicos, ritmos de división celular, etc…”

En el sueño hay tantos mecanismos implicados que este fisiólogo recomienda que en los pacientes de 30 o 40 años que refieren que duerme mal sin causa aparente, se descarte un incipiente proceso neurodegenerativo, como Alzheimer o Parkinson. “La alteración del ritmo circadiano no debe estudiarse solo para que el paciente duerma mejor, sino también para seguir su evolución neurológica y diagnosticarlo precozmente”, advierte el profesor.

Por otra parte está la melatonina extrapineal, que se produce en el resto del organismo (hígado, riñón, corazón, retina, cerebro, timo, intestino, ovarios, testículos, células del sistema inmunitario, etc.) y sigue la misma vía de síntesis que la pineal, pero lógicamente no está controlada por el fotoperiodo (básicamente los cambios de luz). Su producción es mucho más elevada que la melatonina pineal y cumple funciones importantes de protección celular, incluyendo la antioxidante y la antiinflamatoria.  Acuña recalca que su diana principal es la mitocondria, la estructura intracelular responsable de la generación de la energía que la célula requiere para vivir. ”Es decir, su central energética, que es estimulada por la melatonina”.  Por tanto la alteración de cualquiera de estas fuentes de melatonina es causa de patología. 

Nuevas investigaciones sobre melatonina

La comunidad científica no se muestra unánime en los resultados de investigación sobre melatonina más allá de sus efectos reguladores del sueño. Un nivel bajo de melatonina extrapineal se ha relacionado en algunos estudios con enfermedad coronaria, esclerosis múltiple, epilepsia y osteoporosis. Otros apuntan a  ciertos beneficios para el cáncer, enfermedades neurodegenerativas y diabetes T2 por sus propiedades antioxidantes y antiinflamatorias, mientras que las disfunciones del reloj biológico se han relacionado, además de con trastornos del sueño, con depresión, trastorno bipolar, y alteraciones de la función cognitiva. Salvo honrosas excepciones, en general hay resultados muy dispersos, poco consistentes o  que necesitan confirmación.

En el Instituto Internacional de Melatonina que dirige Acuña se está investigando sobre nuevas aplicaciones y formas de administración de la melatonina, como es el caso de la mucositis -una ulceración de las mucosas oral y gastrointestinal por la quimio y radioterapia en cáncer de cabeza y cuello-, para la que han patentado una formulación en gel. El ensayo está en fase III. 

También tienen la patente de una formulación inyectable de melatonina para uso intravenoso, que se estudia en sepsis y en pacientes de la Covid-19 (ambos en fase II).  Y un ensayo clínico en afectados con distrofia muscular de Duchenne, donde se ha visto su eficacia para reducir la inflamación y daño oxidativo muscular, reduciendo la necrosis del músculo y mejorando su función. “No hay otros medicamentos con melatonina para otras aplicaciones porque no se han hecho todavía los ensayos clínicos requeridos”, agrega Acuña, resaltando que ya se dispone de evidencias sobre la acción de la melatonina en enfermedades neurodegenerativas como Parkinson y Alzheimer, en diabetes T2, en fibromialgia, y en la radiodermitis citada con anterioridad. 

Por otro lado, uno de los estudios del laboratorio de investigación sobre tumores cerebrales y células madre de la Clínica Mayo de Minnesota (Estados Unidos) se desarrolla en colaboración con la Universidad de Granada. Los investigadores quieren determinar si sería beneficioso añadir melatonina al tratamiento con temozolomida en glioblastoma, un tipo de cáncer cerebral, a través de efectos sinérgicos de la melatonia con la quimioterapia y/o radioterapia.